Europa je nedavno imala jako velik višak smrtnosti. Zašto?

EUROSTAT je sredinom veljače objavio kartu prema kojoj je u prosincu 2022. višak smrtnosti u EU značajno porastao u odnosu na prethodne mjesece i bio vrlo velik u odnosu na prosječnu pretpandemijsku smrtnost. U prosjeku je u EU porastao za 19%. Najpogođenija zemlja, Njemačka, zabilježila je višak od čak 37.3%, dok su Mađarska, Bugarska i Rumunjska zabilježile mali ili nikakav višak.

>> U Velikoj Britaniji pretrpane bolnice i velik višak smrtnosti. U čemu je stvar?

Na prvi pogled može se činiti neobičnim da se toliki višak smrtnosti bilježi nakon što je toliko ljudi procijepljeno ili preboljelo Covid-19, osobito kada se zna da je Svjetska zdravstvena organizacija najavila da će u ožujku objaviti kraj pandemije. Također može čuditi da su najveći viškovi zabilježeni u nekim od zemalja s ponajboljim zdravstvenim sustavima, s discipliniranim stanovništvom i solidnom procijepljenošću kao što su Njemačka i Austrija.

No, iza ovakvih statistika ipak postoji jasna logika. Naravno, to što je jasna ne znači nužno i da je jednostavna.

Što je to višak smrtnosti?

Za početak pojasnimo kratko što znači višak smrtnosti generalno i na Eurostatovoj karti.

U epidemiologiji, višak smrtnosti je mjera povećanja broja umrlih od svih uzroka tijekom određenog vremenskog razdoblja u određenoj populaciji za nekih kriza kao što su ratovi ili epidemije zaraznih bolesti, u usporedbi s očekivanom vrijednošću ili statističkim trendom tijekom nekog referentnog razdoblja u kojem nije bilo krize. Obično se može mjeriti u postocima ili u broju smrtnih slučajeva po jedinici vremena (tjednu, mjesecu ili godini).

U pandemijskim godinama od 2020. do 2022. višak smrtnosti najčešće se uspoređivao s referentnom smrtnošću u razdoblju od četiri pretpandemijske godine - od 2016. do 2019.

Pritom se višak može gledati u odnosu na prosječnu mjesečnu smrtnost svih mjeseci od 2016. do 2019., kao što je to napravljeno na Eurostatovoj karti (gore). Višak smrtnosti tada izgleda veći nego kada bi se uspoređivao s viškom u istom mjesecu referentnog razdoblja. Naime, višak smrtnosti bilježi se svake godine u zimskim mjesecima, što zbog respiratornih bolesti poput gripe, što zbog niskih temperatura i njihovog utjecaja na zdravlje.

Nije toliko važan vrhunac koliko površina ispod njega

Ovdje je vrlo važno istaknuti da na grafikonima i kartama nije toliko važan pojedinačan vrhunac viška smrtnosti koliko površina ispod njega. Naime, ako je vrhunac u nekoj zemlji trajao kratko, ako se bilježi strmi uspon i brzi pad, čak i ako je vrhunac u nekom danu ili tjednu visok, ukupan višak smrtnosti u nekom dužem razdoblju neće biti tako velik kao što će biti u nekoj drugoj zemlji koja možda u određenom trenutku ima manji višak, ali je on prilično visok kroz duža razdoblja.

Za ilustraciju usporedimo u ovom tekstu četiri zemlje – Veliku Britaniju, Njemačku, Dansku i Hrvatsku. Na 25. prosinca 2022. višak smrtnosti u Njemačkoj (47%) je bio značajno veći nego u Danskoj (28%), Velikoj Britaniji (25%) ili Hrvatskoj (20%). Međutim, on je u Njemačkoj trajao vrlo kratko i već je u veljači 2023. pao ispod pretpandemijskih godina. U Hrvatskoj je bilo više velikih viškova i oni su trajali duže. Rezultat je da je po višku smrtnosti Hrvatska u cijelom pandemijskom razdoblju bila najlošija.

Na grafikonu dolje vidi se da u EU u prosjeku viškovi smrtnosti u istom razdoblju, primjerice zimskom, s vremenom padaju. Oni su bili najviši u 2020., nešto manji u 2021. i najmanji 2022. U većini zemalja EU u veljači 2023. višak smrtnosti pao je na pretpandemijske razine ili čak ispod njih.

Zašto je važno praćenje viška smrtnosti?

Epidemiolozi prate višak smrtnosti kao jedan od načina razumijevanja utjecaja epidemija na određene populacije. Praćenje viška smrtnosti važno je zbog toga što određena zdravstvena kriza može izazvati višak smrti koji ne mora biti zabilježen na odgovarajući način ili ne mora imati jasan uzrok. Primjerice, uzrok smrti kod neke osobe tijekom pandemije covida-19 može biti kombinacija utjecaja covida-19 s utjecajem nekih teških podliježućih bolesti kao što su dijabetes i rak.

Rezultat može biti da neće svaka smrt oboljelog od covida-19 biti pripisana covidu-19. Različiti zdravstveni sustavi imat će različita pravila u skladu s kojima će neku smrt bilježiti kao smrt od covida ili kao smrt s covidom ili čak neće registrirati da je umrli bolovao od covida-19 zbog manjkavosti u testiranju.

Za ilustraciju, prema studiji koja je napravljena za Svjetsku zdravstvenu organizaciju i objavljena u časopisu Nature, u prve dvije pandemijske godine 2020. i 2021. u svijetu je bilo oko 14.83 milijuna viška smrtnih slučajeva, što je 2.74 puta više od 5.42 milijuna koji su prijavljeni kao posljedice covida-19 u istom razdoblju.

Višak smrtnosti također se prati u slučaju gripe i drugih sezonskih bolesti. Naime, mnogim ljudima koji umru od posljedica gripe ona neće biti zabilježena kao uzrok smrti. Stoga se utjecaj sezonske gripe dijelom može iščitati iz viška smrtnosti.

Kako se višak smrtnosti kretao u Hrvatskoj?

Praćenje viška smrtnosti također može pomoći u procjeni učinka javnozdravstvenih intervencija i mjera koje se provode kako bi se suzbilo širenje zarazne bolesti. To uključuje mjere poput ograničavanja okupljanja, nošenja maski, ograničavanja putovanja, održavanja razdaljine, pranja ruku, cijepljenja i sl. Za ilustraciju, u nekim zemljama koje su na početku pandemije uvele vrlo stroge lockdowne, zabilježen je vrlo mali višak smrtnosti ili čak njegov manjak.

Hrvatska je za vrijeme oštrog lockdowna (grafikon dolje) bilježila manjak smrtnosti, da bi u kasnijim valovima, kada su mjere bile među najopuštenijim u EU, bilježila velike viškove smrtnosti od 74% i 85%. U slučaju Hrvatske jedan od najvećih problema u pandemiji bila je niska procijepljenost, jedna od najnižih u EU, što dobrim dijelom možemo zahvaliti lošem upravljanju pandemijom, lošim porukama čelnih političara te posebno dezinformacijama koje su širili čak i neki hrvatski znanstvenici.

Ukratko, praćenje viška smrtnosti važno je za epidemiologe jer im pomaže da bolje razumiju uzroke smrtnosti u populaciji te da procijene učinak javnozdravstvenih intervencija na suzbijanje epidemija.

Što sve može utjecati na višak smrtnosti?

Naravno, ne može se sav višak smrtnosti u određenom razdoblju pripisati isključivo dominantnom virusu koji je glavni uzrok javnozdravstvene krize. Na njega mogu utjecati brojni čimbenici.

Kako smo već naveli, u pandemiji covida-19 na višak smrtnosti mogle su utjecati nefarmakološke i farmakološke javnozdravstvene mjere koje su se provodile u nekoj zemlji.

U određenom trenutku višak smrtnosti ovisit će također o razvoju težine bolesti koju uzrokuju razne varijante virusa koje dominiraju. Primjerice, zemlje koje su javnozdravstvene mjere olabavile već u ranim fazama pandemije kada su dominirale opasnije verzije virusa SARS-CoV-2 , imat će u konačnici veći ukupni višak smrtnosti u pandemiji nego zemlje koje su svoje mjere popustile kasnije, tek nakon što je većina stanovništva procijepljena, a virus postao malo manje opasan.

Veličina rezervoara se smanjuje

Na višak smrtnosti utjecat će i veličina rezervoara rizične populacije. Što više rizičnih umre, to je rezervoar rizičnih koji mogu oboljeti i umrijeti manji. Ako je neka zemlja boljim upravljanjem pandemijom u ranijim valovima uspjela sačuvati više rizičnih – starijih, imunokompromitiranih i bolesnih, nakon popuštanja mjera ostat će više rizičnih ljudi koji se mogu razboljeti i umrijeti. To posebno vrijedi za Njemačku.

Ako je neka zemlja imala loše javnozdravstvene mjere pa su mnogi rizični ljudi umrli u ranijim valovima pandemije, za očekivati je da će ih biti manje koji se mogu razboljeti i umrijeti u narednim valovima. Primjer su upravo Hrvatska, Bugarska, Mađarska i Rumunjska koje su u vrhu svijeta po mortalitetu od covida-19.

S druge strane, što se rizični kasnije razbole, rizik će za njih biti manji jer će se u međuvremenu imati prilike procijepiti, i to više puta, a usto postoji mogućnost da novije varijante virusa SARS-CoV-2 uzrokuju blaže kliničke slike (što se čini da jest slučaj s omikronom i krakenom). 

Nove varijante su značajno zaraznije

Pritom treba imati na umu da su novije varijante virusa SARS-CoV-2, iako manje opasne, značajno zaraznije (osobito nova varijanta kraken koja postupno počinje dominirati), što znači da u kraćem vremenu mogu zaraziti veći broj ljudi. Ako se zarazi veći broj ljudi, čak i ako je stopa smrtnosti koju virus uzrokuje niža, rezultat može biti značajan višak smrtnosti.

Osim toga, studije su pokazale da je covid multisistemska bolest, što znači da će mnogi ljudi koji imaju određene podliježuće bolesti umrijeti kada se zaraze, a da pritom ne mora nužno biti zabilježeno da su umrli od covida.

Također, istraživanja su pokazala da su ljudi koji su bili zaraženi virusom SARS-COV-2 imali više od tri puta veći rizik od smrti tijekom sljedeće godine u usporedbi s onima koji su ostali neinficirani.

Zbog svega navedenog, za očekivati je da će višak smrtnosti u sezoni u kojoj dominira covid, premda i manje ubojita varijanta omikron ili kraken, biti veći od pretpandemijskog prosjeka.

Konačno, na višak smrtnosti mogu utjecati drugi čimbenici poput ljetnih toplinskih valova, koji su najvjerojatnije povećali višak smrtnosti u EU u srpnju i kolovozu 2022. (drugi grafikon gore) ili pak velike hladnoće tijekom zime.

Demografska i zdravstvena slika populacije

Na viškove smrtnosti također može utjecati demografska struktura stanovništva, odnosno udio starijih u populaciji. 

Nadalje, važnu ulogu u slučaju covida igra udio ljudi u populaciji koji imaju problema s debljinom i dijabetesom te s teškim bolestima kao što je rak. Tu je primjer Hrvatska koja loše stoji po tim parametrima.

Na viškove smrtnosti utjecat će i razine procijepljenosti. Njemačka nije među najprocjepljenijim zemljama EU, a Hrvatska je pri dnu (grafikon dolje).

Konačno, ali ne manje važno, na viškove smrtnosti značajno su utjecala preopterećenja zdravstvenih sustava, osobito za vrijeme velikih valova, ali i nakon njih zbog nemogućnosti da se stanovništvu pruži odgovarajuća medicinska skrb, koja uključuje dijagnostiku. Tu je primjer Velika Britanija koja je u prosincu 2022. također imala dosta velik višak smrtnosti. U isto vrijeme u toj zemlji su se održavali štrajkovi zdravstvenih djelatnika zbog slabih plaća, a nedovoljno financirane bolnice bile su prekapacitirane.

Teza da cjepiva uzrokuju višak smrtnosti je besmislena

Važno je istaknuti da nema nikakve logike u tezama prema kojima bi uzrok viška smrtnosti u EU moglo biti cijepljenje. Naime, kada bi to uistinu bilo tako, višak smrtnosti bio bi postojan, a ne bi varirao u ovisnosti o godišnjim dobima i povremeno padao ispod predpandemijskih razina.

Činjenica da se najveći viškovi smrtnosti bilježe u zimskim mjesecima, a najmanji u proljetnim i ljetnim, te da se u nekim razdobljima u nekim zemljama bilježe čak manjkovi smrtnosti (osobito u ožujku 2021. i 2022. te u veljači 2023.), govori u prilog tome da se viškovi smrti uglavnom mogu pripisati covidu-19 i drugim respiratornim bolestima koje se lakše prenose za hladnih sezona kada ljudi borave u bliskom kontaktu u zatvorenom.

Covid-19 nije tipična sezonska bolest poput gripe. Budući da je puno zarazniji od gripe te da ima još dosta ljudi koji nisu razvili slično snažan imunitet na njega kakav su razvili na gripu kroz višegodišnje kontakte s različitim varijantama virusa gripe ili cijepljenjem, on se širi u svim dijelovima godine. Ipak, kao i sve respiratorne bolesti, uspješnije se širi u hladnim dijelovima godine, odnosno u bliskim kontaktima u zatvorenom. 

Za ilustraciju, prema tjednom izvješću o gripi Instituta Robert Koch, epidemija gripe u Njemačkoj dosegla je vrhunac malo prije početka 2023. U isto vrijeme još jedan vrhunac dosegnuo je i broj umrlih od covida-19. Ukupno je višak smrtnosti u prosincu 2022. u Njemačkoj bio, kako smo već naveli, za 37.3% veći od mjesečnog prosjeka u pretpandemijskim godinama.

No, kako pokazuje grafikon dolje, on je već sredinom veljače postao negativan - pao je na -2%. Ako se trend nastavi, Njemačka bi u ožujku mogla bilježiti još jedan vrhunac manjka umrlih, baš kao i 2021. i 2022. 

Takva kretanja ne bi se očekivala kada bi višak smrtnosti bio posljedica cijepljenja. Konačno cijepljenje je u većini zemalja već odavno jenjalo ili potpuno stalo. 

Za kraj jedno pitanje: kada bi cjepiva, a ne covid, bila uzrok viška smrtnosti, kakvog bi smisla imali podaci koji pokazuju da je višak u Velikoj Britaniji na početku pandemije, prije kampanje cijepljenja bio izuzetno visok, čak 107%, a danas vrlo malen, samo 5% s tendencijom pada prema 0 i ispod nje (grafikon dolje)?