HRVATSKA se prema mišljenju brojnih znanstvenika trenutno nalazi u vrlo lošoj epidemiološkoj situaciji. Po broju novozaraženih i umrlih od covida-19 među najgorim smo zemljama u Europskoj uniji i šire.
>> Apel 26 znanstvenika s Đikićem na čelu: Duboko smo zabrinuti, ovo su naše preporuke
Vlada je tek nedavno uvela ozbiljne epidemiološke mjere, a mnogi smatraju da su stigle prekasno te da su nedovoljno stroge. Na tu temu posljednjih tjedana vodile su se i oštre rasprave među znanstvenicima od kojih su neki članovi Znanstvenog savjeta vlade. Već dulje vrijeme vode se i polemike oko pitanja trebaju li škole prijeći na online nastavu. Od početka pandemije sve do danas u određenim krugovima stručnjaka, ali i javnosti, stvara se dojam da zemlje moraju birati između čuvanja ekonomije i čuvanja života.
O svim ovim temama, uključujući i cjepiva, porazgovarali smo s Petrom Klepac, koja predaje zarazne bolesti na glasovitoj Londonskoj školi za higijenu i tropsku medicinu (LSHTM) i koja prati pandemiju od njezinih početaka, a između ostalog se bavi modeliranjem širenja covida-19.
Rođena je u Zagrebu, gdje je 1996. završila MIOC. 2001. diplomirala je biologiju i ekologiju na Prirodoslovno-matematičkom fakultetu (PMF). 2007. doktorirala je na uglednom američkom sveučilištu Massachusetts Institute of Technology (MIT). Od 2007. do 2009. godine bila je na postdoktoratu na Penn State Universityju, a zatim na Princetonu i Cambridgeu. Od 2018. docentica je na Londonskoj školi za higijenu i tropsku medicinu. 2007. postala je dobitnica prestižne stipendije UNESCO-a za žene u znanosti.
Članica je Znanstvenog savjeta vlade za covid-19.
"Mjere nisu dovoljne za miran Božić"
U Engleskoj se broj novozaraženih, zahvaljujući strogim mjerama, smanjio za oko 30%. One su kod vas uvedene početkom studenog. Hrvatska ih je uvela tek sada, krajem studenog. Jesu li naše mjere dovoljno stroge da daju učinka do Božića, kako se predviđa, s obzirom na to koliko nam se virus proširio u populaciji?
U Engleskoj je bilo potrebno oko tri tjedna da bi se moglo reći s određenom sigurnošću da se broj novozaraženih dovoljno smanjuje. Broj na bolničkom liječenju, na intenzivnoj skrbi, te broj umrlih tek kasnije počinje padati. Na primjer, nakon što je u siječnju uveden strogi lockdown u Wuhanu, pritisak na intenzivnu skrb rastao je još puna četiri tjedna. Čak i kad se širenje zaraze potpuno zaustavi, pritisak na bolnice i broj umrlih nastavlja rasti još sljedećih mjesec dana.
U Hrvatskoj, nažalost, očekujemo porast broja umrlih i pritisak na bolnice i medicinsko osoblje kroz cijeli prosinac. Budući da uvedene mjere nisu posebno stroge i kasno su uvedene, vrlo je vjerojatno da nećemo vidjeti onakav učinak kakav bi nam omogućio sigurno druženje s najmilijima preko blagdana. S ovakvim brojevima koje ima Hrvatska, većina zemalja bi se odlučila na najstrože moguće mjere. To bi uključivalo npr. ograničavanje druženja među različitim kućanstvima, te prelazak viših razreda osnovnih i srednjih škola na online nastavu sada prije praznika. Djeca ispod 10 godina su puno manje osjetljiva na virus i ne pridonose značajno zarazi pa niže razrede i vrtiće nema potrebe zatvarati.
Prema rezultatima istraživanja ONS COVID-19 survey prošli tjedan srednjoškolci u Engleskoj prednjače po udjelu pozitivnih, a u Hrvatskoj gotovo polovina slučajeva mlađih od 19 godina su srednjoškolci. Prelaskom škola na online nastavu odmah bi se omogućio učenicima period samoizolacije prije intenzivnog međugeneracijskog druženja tijekom samog Božića, što bi donekle umanjilo rizik da se zaraza prenese djedovima i bakama koji su u najrizičnijoj skupini. Razina zaraze u populaciji je trenutno toliko visoka da je bez perioda samoizolacije prije blagdanskih druženja rizik starijim članovima naših obitelji vrlo visok.
"Covid-19 postao je vodeći uzrok smrti u Hrvatskoj"
Imamo li mi u Hrvatskoj pravih pokazatelja epidemiološke situacije kada nam je udio pozitivnih u testovima izuzetno visok, uglavnom iznad 30%, a u nekim regijama čak oko 50%?
Udio pozitivnih je već šest tjedana preko 20%, zadnja dva tjedna je kontinuirano preko 30%, a ovaj tjedan smo bilježili i preko 40%. Kad dođe do zasićenja kapaciteta testiranja, broj novozaraženih se može činiti da stagnira, no to nije pouzdani odraz epidemije. Sve analize na temelju broja novih slučajeva će tada također biti nepouzdane. No činjenica da udio pozitivnih kod nas još uvijek raste ukazuje na to da se SARS-CoV-2 i dalje širi populacijom.
Nema nikakvih čvrstih indikacija da se krivulja izravnava ili smanjuje kao što to neki tvrde, niti je bilo čvrstih indikacija da smo na vrhuncu epidemije prije mjesec dana kada se to isto tako tvrdilo. Odraz epidemiološke situacije, s različitim vremenskim odmacima možemo vidjeti i u broju hospitaliziranih slučajeva, broju na respiratoru te konačno na broju umrlih. Ti brojevi svi rastu.
U Hrvatskoj se broj umrlih od covida-19 u posljednjih 20 dana udvostručio i prešao je dvije tisuće. To je odraz zaraze u populaciji iz listopada. Ako se taj trend nastavi, do kraja godine bi se broj umrlih od covida-19 mogao opet udvostručiti (manje ako su mjere uvedene krajem listopada bile odgovarajuće). Dnevni broj umrlih je početkom tjedna bio iznad 70, što znači da je covid-19 postao vodeći uzročnik smrti. Prošle godine su vodeći uzrok smrti u Hrvatskoj bile bolesti krvožilnog sustava od kojih je umiralo u prosjeku oko 60 ljudi dnevno od ukupnih 140.
"Pravi broj umrlih znat će se tek kada budemo znali višak smrti"
Sve češće privatno i na društvenim mrežama javljaju se ljudi koji imaju teže simptome, pa čak i dijagnosticirane teške kliničke slike, koji se ne primaju u bolnice, najvjerojatnije jer u brojnim bolnicama ima mjesta samo za najteže slučajeve. Možemo li vjerovati da u takvim okolnostima, uz takvu trijažu, brojke hospitaliziranih i umrlih mogu biti realne?
Kao i s testiranjem, ako dođe do popunjenja kapaciteta bolnica, i drugi epidemiološki pokazatelji - broj na respiratoru, broj na bolničkom liječenju - mogu prividno stagnirati. Zato se često gleda i višak umrlih, odnosno "excess mortality" u odnosu na petogodišnji prosjek. U Hrvatskoj ti podaci imaju odmak od otprilike dva mjeseca te su najnoviji objavljeni podaci tek od kraja rujna pa trenutno ne možemo vidjeti odraz situacije u tim podacima.
"U brojnim zemljama kršenje mjera strogo se kažnjava"
Smatrate li da kršenje epidemioloških mjera treba kažnjavati kao što se kažnjavaju prometni i drugi prekršaji, da bi efekt bio veći, a lockdown kraći?
Hrvatska je imala izuzetan uspjeh u prvom valu i epidemiološke mjere su se pratile bez kazni što je za svaku pohvalu naših građana. Puno se može postići kvalitetnom komunikacijom i jasnim mjerama - ta kombinacija se pokazala uspješnom u Njemačkoj. No da bi mjere bile efikasne, moraju biti primjenjivane. U Njemačkoj je također podijeljeno preko 35.000 kazni ukupnog iznosa od preko tri milijuna eura. U Engleskoj su prije drugog lockdowna početkom studenog najavili strože kazne za ozbiljno kršenje mjera (npr. 10.000 funti za organiziranje velikih okupljanja) i u prva dva tjedna je podijeljeno gotovo dvije tisuće kazni upravo da se poveća efekt lockdowna jer što je efikasniji, to kraće traje. U Singapuru su kazne rigorozne i svi se pridržavaju mjera.
"Ista pravila moraju vrijediti za sve"
Hrvatska vlada najavila je da će državni i javni službenici koji mogu raditi od kuće prijeći na takav rad. No od toga se sada odustalo. To su ljudi koji putuju javnim prijevozom, ponekad i vlakom iz drugih naselja, a potom satima sjede u kancelarijama s više ljudi po osam sati. S druge strane, ljudima u realnom sektoru šalje se poruka da što više rade od kuće. Mislite li da to ima smisla?
Ista pravila trebaju vrijediti za sve - svi ljudi koji mogu raditi od kuće su već prije više od mjesec dana trebali prijeći na takav rad.
"Škole su već trebale prijeći na online nastavu"
Vlade brojnih država preporučuju da svi koji mogu rade od kuće. Znanost kaže da stariji učenici srednjih škola i studenti prenose covid-19 slično kao odrasli. Što se ekonomije tiče, održavanje nastave od kuće, osobito ako se dobro organizira, ne bi trebalo imati negativne posljedice. Usto, učenici srednjih škola na nastavu uglavnom putuju javnim prijevozom. Neke hrvatske županije već prelaze na online nastavu, no većina još uvijek ne. To uključuje i Zagreb. Smatrate li da bi cijela Hrvatska trebala prijeći na online nastavu i zašto da, ako da?
Djeca ispod 10 godina su puno manje osjetljiva na virus i ne pridonose značajno zarazi pa niže razrede i vrtiće nema potrebe zatvarati. Srednje škole bi svakako odmah trebale na online nastavu, a do Božića i viši razredi osnovne škole. To bi trebalo napraviti što prije jer za vrijeme blagdana dolazi do većeg kontakta među ljudima i među različitim kućanstvima. Za Božić vrlo često imamo tri generacije na okupu te intenzivnim bliskim druženjem u zatvorenom prostoru izlažemo naše najmilije velikom riziku od zaraze. Prelaskom škola na online nastavu učenicima bi se omogućio period samoizolacije prije intenzivnog međugeneracijskog druženja tijekom samog Božića, što bi smanjilo rizik da se zaraza za vrijeme božićnog druženja prenese djedovima i bakama.
Budući da su epidemije niz zaraza u raznim kućanstvima, vjerojatnost zaraze za vrijeme Božića ovisi o našim kontaktima i aktivnostima tjedan-dva prije Božića. Pretpostavimo na primjer da je u nekoj populaciji zaraženo trenutno 4% građana. Ako se okupi 10 nasumičnih osoba iz te populacije, vjerojatnost da je barem jedna od tih osoba zaražena je 33%. Ako ih je 0,4% zaraženo (jer su na primjer u dva tjedna prije Božića poduzeli mjere da smanje rizik od infekcije kao što je nošenje maske, izbjegavanje gradskog prijevoza, izbjegavanje privatnih druženja s drugim kućanstvima) vjerojatnost da je barem jedna od tih 10 osoba zaražena je manja od 4%.
Da bi se što više smanjio rizik trećoj generaciji, bilo bi potrebno da djeca smanje druženje s prijateljima i da se s prijateljima druže isključivo vani s maskama i da održavaju fizičku distancu. Time bi se smanjio lanac širenja virusa s jedne osobe na drugu, ili s jednog kućanstva na drugo.
"Cjepiva su efikasna i sigurna, no neke mjere trebat će i dalje"
Cjepiva bi trebala početi stizati krajem prosinca. Mislite li da će to ići dovoljno brzo da imamo razloga za optimistično uvjerenje da je kraj na vidiku? Hoće li neke mjere trebati ostati na snazi i dulje?
U Veliku Britaniju je Pfizerovo cjepivo počelo stizati u četvrtak i cijepljenje počinje sljedeći tjedan. Od naručenih 40 milijuna doza sljedeći tjedan stiže 800.000 doza, što je dovoljno da se imunizira 400.000 osoba. Cjepivo je vrlo sigurno i ima efikasnost od 95% u sprječavanju bolesti, a djelotvorno je i kod osoba iznad 65 godina, što je izvrsno, jer je to najrizičnija skupina. Cjepivo će biti dostavljeno u 50 bolnica koje će dalje distribuirati cjepivo, a ljude će se cijepiti prema riziku kao i u drugim zemljama. Među prvima će biti cijepljeni stanari staračkih domova te njihovi njegovatelji, zatim pacijenti iznad 80 godina u bolnicama i medicinsko osoblje. Time će se zaštititi one najugroženije, no virus će još neko vrijeme nastaviti cirkulirati u populaciji.
Cjepivo će biti isporučeno postepeno, tako da će biti potrebno vremena da zemlje dobiju cijelu zalihu cjepiva koju su naručile. Znači kolektivni imunitet se neće odmah postići. Vrijedi ponovo napomenuti da jednom kad se zaraza nekontrolirano širi u populaciji, ona ne nestane odjednom nakon što se postigne kolektivni imunitet. Za SARS-CoV-2 je granica kolektivnog imuniteta oko 70% populacije i od nje smo još vrlo daleko. Iako je kolektivni imunitet dovoljan da se spriječi zaraza, kod nekontroliranog širenja epidemije kolektivni imunitet je tek trenutak kad se širenje zaraze počne usporavati, a ona će se nastaviti širiti do konačnog razmjera epidemije što je za R0=3 oko 95% populacije. Bez cjepiva bi SARS-CoV-2 još puno mjeseci cirkulirao populacijom.
Našem organizmu je potrebno oko dva-tri tjedna da potpuno razvije imunitet nakon cijepljenja. Pfizerovo cjepivo se daje u dvije doze u razmaku od 21 dan i ono se pokazalo 95% efikasnim 28 dana nakon prve doze cijepljenja. Dakle, nakon cijepljenja postoji period od mjesec dana kad se naš imuni odgovor tek razvija i kad nismo sasvim zaštićeni od bolesti pa se u tom periodu i dalje trebamo koristiti drugim epidemiološkim metodama smanjenja zaraze zato da se mi sami ne zarazimo.
Dosad razvijena cjepiva, Pfizer, Moderna i Oxford, pružaju odličnu zaštitu od bolesti covida-19, što je izvrsno. Za vrijeme treće faze kliničkog ispitivanja rijetko imamo potrebne podatke da bismo znali štiti li cjepivo i od infekcije. Jedno je pitanje jesmo li zaraženi virusom i možemo li zaraziti druge, a drugo je da li taj virus potom dovede do simptoma i bolesti. Iako cjepivo štiti pojedinca od bolesti, nije još isključeno da pojedinac ne može prenijeti virus drugoj osobi. Dok ne znamo efikasnost cjepiva i protiv zaraze, potrebno je nošenje maske i držanje razmaka među ljudima kako bismo druge zaštitili od moguće zaraze iako smo cijepljeni.
Ne treba zaboraviti da su cjepiva samo jedna linija obrane i da ona najbolje i najbrže rezultate daju na razini populacije kad se koriste zajedno s ostalim epidemiološkim mjerama. Tako da će nošenje maski, držanje razmaka i respiratorna higijena biti bitni i veći dio 2021. godine.
"Nuspojave cjepiva su blage"
Tijekom pandemije lansirano je cijelo mnoštvo teorija zavjere na temu virusa i na temu cjepiva. Na temelju čega ljudi mogu vjerovati da će ova cjepiva biti dovoljno sigurna i dovoljno učinkovita da bi se svatko imao razloga cijepiti, čak i relativno mladi, pa čak i oni koji su preboljeli covid-19?
Sva cjepiva i lijekovi moraju proći stroga sigurnosna istraživanja pa tako i svi kandidati za cjepiva protiv covida-19. Na primjer, Pfizerovo cjepivo je testirano na preko 43.000 dobrovoljaca i pokazalo se izuzetno sigurnim i efikasnim. Od nuspojava najčešće su bile umor kod 3,8% sudionika i glavobolja kod 2% sudionika. Podaci će se i dalje prikupljati i analizirati ne bi li se mogla procijeniti i efektivnost cjepiva protiv infekcije.
Kod zdravstvenih informacija, kao i kod svih drugih informacija s kojima se susrećemo, dobro je pristupiti na "detektivski" način. Pitanja koja pomažu vidjeti da li je određena informacija pouzdana uključuju: tko je objavio određenu informaciju i da li je ta osoba ili ustanova stručna u tom području? Da li je informacija objavljena na Facebooku ili u uglednom znanstvenom časopisu ili na stranicama ugledne medicinske ustanove? Da li se može provjeriti u nekom nepristranom stručnom izvoru? Da li se radi o nečijem mišljenju ili je određena informacija potkrijepljena dokazima? Postoji li sukob interesa?
Pregled činjenica o novim cjepivima potrebno je često ažurirati najnovijim saznanjima i dobro je pregled pratiti na web-stranicama ustanova javnog zdravstva, agencija za lijekove i cjepiva, kao npr. na ovoj poveznici.
"Stroge epidemiološke mjere ne spašavaju samo živote nego i ekonomiju"
Je li u ovoj pandemiji stvorena lažna dihotomija, odnosno lažan dojam o mogućnosti izbora - između očuvanja ekonomije, poslova i budućnosti mladih s jedne strane i očuvanja zdravlja starijih i teško bolesnih koji bi ionako umrli? Možete li to objasniti?
Mnogi situaciju prezentiraju kao da se radi o izboru između dvije opcije - žrtvovanje života da bi se spasila ekonomija ili žrtvovanje ekonomije da bi se spasili životi. No iskustva različitih zemalja uvijek iznova pokazuju da ako se želi spasiti ekonomija, prvo treba zaštititi ljude i njihove živote.
Istraživanje Međunarodnog monetarnog fonda zaključuje da zemlje koje su najmanje ekonomski pogođene u ovoj krizi nisu one zemlje koje su žrtvovale živote, nego zemlje koje su vrlo rano reagirale i time su odmah suzbile širenje virusa. Nakon kratkoročnog ekonomskog pada zbog strogih mjera tim je zemljama nizak broj zaraženih u populaciji potom omogućio održiv ekonomski rast.
Novi Zeland i Australija su se odlučili za stroge mjere koje su im omogućile lokalnu eliminaciju virusa (za eliminaciju je potrebno da 28 dana nije zabilježen niti jedan novi slučaj). Island, Kina, Singapur, Tajvan, Južna Koreja, Vijetnam i Tajland su također dovoljno suzbili širenje virusa da se život tamo, uz stalan oprez i maske, vratio u normalu.
Kontrola epidemije i smanjenje rizika od zaraze pokazuje se u nekoliko istraživanja kao preduvjet jakog i održivog ekonomskog oporavka. Do ekonomskih gubitaka dolazi ne samo zbog mjera nego i zbog samoinicijativnog smanjenja društvenih kontakata kad je broj zaraženih u populaciji visok. Ljudi tada izbjegavaju restorane, dućane, određene aktivnosti poput teretana gdje je povećan rizik od zaraze, a to usporava i ekonomski oporavak.
Pad prometa zbog samoinicijativnog društvenog distanciranja više šteti gospodarstvima temeljenima na uslužnim djelatnostima nego na proizvodnji. Istraživanja pokazuju da održavanje vrlo niske razine zaraze u populaciji omogućuje jači, brži i održiviji ekonomski oporavak i da odlučne jake mjere uvedene rano dovode do bržeg ekonomskog oporavka. Tu je izuzetno bitno da su mjere pravovremene jer ako se zaraza previše proširi u populaciji trebaju oštrije mjere koje duže traju i dovede se do situacije gdje je i velika smrtnost i velika ekonomska šteta, kao što je na primjer bio slučaj s Velikom Britanijom u prvom valu.
"Kada znanstvenici iznose neutemeljena mišljenja, to može biti izuzetno štetno"
Članica ste Znanstvenog savjeta vlade. Jeste li zadovoljni utjecajem koji su stručnjaci koji se bave zaraznim bolestima i virusima imali u tom Savjetu? Bilo je tu kakofonije u kojoj su neutemeljenim optimizmom, barem u javnosti, značajno pridonijeli znanstvenici koji nisu stručnjaci za zarazne bolesti, poput Miroslava Radmana i Gordana Lauca. Je li se moglo bolje i što?
Znanstveni savjet nema glasnogovornika, dakle svi mi kada nastupamo u medijima govorimo isključivo u osobno ime, a ne u ime Znanstvenog savjeta. Obično od znanstvenika očekujemo da će svoje stavove temeljiti na dokazima i na temelju najnovijih znanstvenih istraživanja. Iznošenje neutemeljenih mišljenja koja nisu u skladu sa znanstvenim spoznajama može biti izuzetno štetno.