STRUČNO povjerenstvo koje je ispitivalo okolnosti smrti novinara Vladimira Matijanića, na konferenciji za novinare, na kojoj su, među ostalima, sudjelovali ministar Vili Beroš te obiteljska liječnica i predstavnica Hitne, u srijedu je u Ministarstvu zdravstva u Zagrebu predstavilo svoj zaključak prema kojem nije bilo većih propusta u njegovu liječenju.
No brojni stručnjaci upućeni u Matijanićeve bolesti i tretman koji je trebao dobiti ne slažu se s time.
Naime, nema dvojbe da Matijanić nije dobio svu zdravstvenu skrb koju je trebao dobiti. Koliko je još drugih sličnih slučajeva koji nisu privukli medijsku pozornost teško je precizno procijeniti, no činjenica da u liječenju covida-19 imamo ishode koji su debelo ispod prosjeka EU pokazuje da situacija u našem zdravstvenom sustavu nije ni približno tako dobra kako se nastoji prikazati.
Za potrebe ovog teksta razgovarali smo s više stručnjaka koji su iz razumljivih razloga htjeli ostati anonimni.
Nije ozbiljno pregledan
Zanimljivo je da je Komisija koja je izabrana da istraži Matijanićevu smrt i moguće propuste u njegovu liječenju zaključila da nije bilo ozbiljnijih propusta, iako Matijanić ni u jednom trenutku nije bio pregledan s dovoljno opreza mada se radilo o visokorizičnom bolesniku. Njemu je, podsjetimo, na splitskoj Infektologiji 2. kolovoza obavljen klinički pregled koji nije uključivao ni EKG, ni rendgen pluća, ni eventualnu analizu srčanih enzima, ni ultrazvuk srca niti bilo koju drugu pretragu koja je mogla pokazati kakvo je bilo njegovo stvarno stanje. Takve pretrage očekivale bi se u slučaju kada se medicinskom osoblju javi visokorizična osoba s pozitivnim testom na covid-19, makar i kućnim jer on češće ispada lažno negativan nego lažno pozitivan. Konačno, PCR test je nedugo potom potvrdio da je stvarno bio pozitivan.
Na konferenciji za novinare Komisija je iznijela zaključak da je uzrok njegove neposredne smrti najvjerojatnije bila maligna aritmija koja je nastala radi fulminantne upale srčanog mišića - miokarditisa. To je zvučalo kao da njemu nije bilo pomoći jer se ona može brzo pojaviti i iznenada uzrokovati smrt.
Međutim, šanse za povoljan ishod i preživljenje kada nastupi maligna aritmija u bolničkim uvjetima su najveće, jer se može na vrijeme registrirati aparatima koji prate rad srca, a također se može obaviti reanimacija u uvjetima predviđenim za to te s osobljem koje je obučeno za takva stanja.
Istraživanje kaže da je šansa za preživljenje 70%
Nadalje, na konferenciji se moglo čuti tumačenje prema kojem je Matijanić imao rijedak oblik brzo napredujućeg miokarditisa fenotipa 2, koji je toliko munjevit da pacijenti, što god da se poduzima, imaju lošu prognozu. Takav miokarditis napreduje brzo nakon pojave simptoma, što bi trebalo podrazumijevati da ga je teže otkriti nego drugi fenotip koji se mogao detektirati danima prije razvoja ozbiljnog stanja.
O tom fenotipu miokarditisa, nazvanom MIS-A− govori istraživanje predstavljeno u srpnju u časopisu Journal of the American College of Cardiology. On napreduje brzo nakon pojave simptoma i teško se otkriva bez sofisticirane medicinske opreme. Međutim, prema istoj studiji osobe s tom dijagnozom u dobrim bolničkim uvjetima intenzivne njege imaju šansu za preživljenje gotovo 70%, odnosno smrtnost je oko 31%.
"Pacijente s MIS-A− u usporedbi s pacijentima s MIS-A+ karakterizirala je kraća odgoda između pojave simptoma covida-19 i miokarditisa, niža ejekcijska frakcija lijeve klijetke i veća stopa zatajenja organa na intenzivnoj njezi, te je bilo vjerojatnije da će im trebati mehanička potpora cirkulaciji s oksigenacijom venoarterijske izvantjelesne membrane (92% prema 16%; P < 0,0001). Smrtnost u bolnici bila je veća u pacijenata s MIS-A− (31% naspram 4%)... Bolesnici s MIS-A+ i MIS-A− fulminantnim miokarditisom povezanim s covidom-19 imaju 2 različita fenotipa s različitim kliničkim prikazima, prognozom i imunološkim profilima. Razlikovanje ova 2 fenotipa relevantno je za liječenje bolesnika i daljnje razumijevanje njihove patofiziologije", zaključuju autori studije.
Ako je tumačenje Povjerenstva točno, ono je ono samo još jedan razlog zbog kojeg je Matijanić trebao biti hospitaliziran, a nikako opravdanje za relativizaciju važnosti hospitalizacije uz tumačenje da bi vjerojatno ishod bio isti.
Jednostavno je neprihvatljivo da osobi koja je imala više podliježućih bolesti zbog kojih je bila visokorizična i nije bila cijepljena, u telefonskim razgovorima nije ozbiljno savjetovan odlazak u bolnicu na pregled, odnosno da mu nisu napravljene podrobnije pretrage kad je bio u bolnici 2. kolovoza. Bez takvih pretraga vrlo je teško znati koliko se brzo razvijala Matijanićeva bolest te je li mogao biti spašen da je imao potrebnu skrb i terapiju.
Uvriježeno, nepisano pravilo je da liječnici u više od 90% slučajeva komunikacije s bolesnicima preporučuju da dođu na klinički pregled, gdje se i fizički pregleda bolesnika jer se njihovo zdravstveno stanje ne može dijagnosticirati na daljinu, preko telefona. Takvom praksom liječnici štite pacijente, ali i sebe.
Konačno, za liječnike bi trebao postojati protokol koji bi nalagao da se bolesnici s covidom-19 i ozbiljnim podliježućim bolestima temeljito pregledaju i po potrebi hospitaliziraju kako bi se njihovo stanje pratilo i na odgovarajući način tretiralo. Takav protokol, uz medicinsku dokumentaciju koja bi trebala biti dostupna preko informatičkog sustava CEZIH, trebao je biti temelj za hospitalizaciju visokorizičnog Matijanića.
Ovdje se prirodno nameće pitanje je li možda u splitskom sustavu postojao neki interni naputak (kakav u izvanrednim okolnostima zna postojati) da se oboljeli od covida-19 ne primaju previše lako u bolnice jer nije bilo dovoljno kreveta ni lijekova. Konačno, znamo da mu je dežurni liječnik na telefon rekao da ionako nema lijekova za njega.
Matijanićem se bavilo nedovoljno stručno osoblje
Iz uvida u telefonske razgovore i medicinsku dokumentaciju također se može zaključiti da se Matijanićem bavilo nedovoljno stručno osoblje.
Primjerice, na hitnoj infektološkoj 2. 8. pregled, koji nije bio dovoljno temeljit, obavila je specijalizantica. Ako je Matijaniću covid-19 uzrokovao miokarditis, on bi uz temeljite pretrage kao što su EKG, rentgen, ultrazvuk srca ili analiza enzima srca možda mogao biti vidljiv nekoliko dana prije smrti. Specijalizantica (što znači liječnica koja je na specijalizaciji, odnosno usavršavanju, a ne ženska specijalistica) koja je navodno telefonski kontaktirala specijalista nije smjela potpisati njegov nalaz i poslati ga kući bez ozbiljnih pretraga te bez suglasnosti i potpisa specijalista.
Slično vrijedi i za tim Hitne pomoći koji je vodila neiskusna liječnica. Ona je odlučila Matijanića ostaviti kod kuće samo sat i pol prije smrti iako je imao neke od simptoma kardiogenog šoka poput jakog znojenja i hladnih udova.
Nedostatak lijekova
Na konferenciji je Beroš tvrdio da Matijanić nije bio indiciran za terapiju Remdesivirom. To nema smisla jer on ni na koji način nije bio kontraindiciran. Uostalom, nije bio ni pregledan kako spada pa se ni zbog toga ne može govoriti da nije bio indiciran. Također, prema Smjernicama za liječenje oboljelih od koronavirusa Remdesivir se preporučuje primjenjivati "u svrhu liječenja blažih do srednje teških oblika covida-19, u pacijenata koji imaju jedan ili više uključujućih medicinskih stanja i/ili dob navedenih u tablici, što je prije moguće, a unutar sedam dana od prvih simptoma bolesti".
U spomenutoj tablici se, među ostalim, navode sljedeća stanja: "imunosupresivna bolest; aktualna imunosupresivna terapija, arterijska hipertenzija i/ili kardiovaskularna bolest; KOPB ili druga kronična respiratorna bolest".
Matijanić je bio kandidat za Remdesivir
S dijagnozom kronične autoimune bolesti Sjogrenova sindroma, za koju se zna da u 20-ak posto slučajeva napada respiratorni sustav, sa sumnjom na intersticijsku bolest pluća te sa sumnjom na sarkoidozu, za koju se također zna da napada pluća, Matijanić je definitivno bio kandidat za Remdesivir.
Jedini problem koji je tu mogao postojati jest da u smjernicama piše da se Remdesivir "treba primjenjivati u bolničkom okruženju". No, to je samo trebalo biti dodatan razlog da se Matijanić hospitalizira ili da mu se Remdesivir da u dnevnoj bolnici, koja bi uključivala svakodnevni nadzor.
Pritom treba istaknuti da američki Nacionalni institut za zdravlje (NIH) navodi da Remdesivir mogu uzimati i nehospitalizirani i hospitalizirani pacijenti. Nije jasno zašto slična relaksacija pravila u pandemiji ne bi bila korisna u Hrvatskoj.
Ono što pouzdano znamo iz slučaja Matijanić jest da u splitskoj bolnici nije bilo Remdesivira, što je potvrdio i ravnatelj bolnice Julije Meštrović. U cijeloj Hrvatskoj u danima nakon toga ukupno je bilo dostupno 500-tinjak doza, što nikako nije dovoljno za sve oboljele koji su ga u Hrvatskoj u to vrijeme trebali primati, uključujući Matijanića i jednu pacijenticu s karcinomom za koju se zna da joj je u Splitu u to vrijeme također ostao nedostupan. Štoviše, manjak Remdesivira postojao je tjednima, ne samo danima, a količina od 10.000 doza naručena je tek nakon što je Matijanićeva smrt na svjetlo dana iznijela problem.
Stoga je nakon presice ostalo neodgovoreno pitanje tko bi trebao snositi odgovornost za to što lijeka nije bilo – resorni ministar Vili Beroš (koji cijelo vrijeme tvrdi da lijeka ima dovoljno) koji je kao ključni čovjek u sustavu trebao osigurati da sustav funkcionira, što podrazumijeva brigu da količine Remdesivira budu dovoljne za potrebe svih bolesnika i bolnica, povjerenstvo za nabavu lijekova, netko u upravi splitske bolnice ili svi, svatko u svojem dijelu odgovornosti?
Matijanić je bio kandidat i za Paxlovid, a tog lijeka uopće još nema u Hrvatskoj
Tijekom konferencije moglo se čuti da bi Matijanić bio kandidat za Paxlovid da je u Hrvatskoj bilo tog lijeka koji je pokazao odlične rezultate smanjenja hospitalizacije i smrtnosti od covida-19 od oko 89%.
Prije svega treba istaknuti da činjenica da bi bio kandidat za Paxlovid podrazumijeva da je trebao biti i kandidat za Remdesivir jer se u Smjernicama oba lijeka propisuju za bolesnike s istim profilima.
Na pitanje zašto u Hrvatskoj još uvijek nema Paxlovida ministar Beroš odgovorio je da se Hrvatska odlučila za centralnu nabavu preko Europske komisije. Pritom je ispričao priču o kupovini automobila čija bi se poruka mogla interpretirati kao da je sigurnije i povoljnije kupiti Paxlovid preko EK.
Međutim, poznato je da je nabava lijekova preko EK uvijek sporija od izravne nabave te da sigurnost lijeka ne garantira EK, nego medicinske agencije poput EMA-e koja je lijek odobrila još u siječnju 2022. Takav odgovor posebno je nerazumljiv budući da je Beroš još početkom godine najavljivao dolazak tog lijeka u Hrvatsku te da je on također preporučen Smjernicama. Konačno, moglo se ići na nabavu preko oba kolosijeka - manjih količina izravno za prvu ruku, a većih preko EK za kasnije duže razdoblje - kao što je to učinilo desetak zemalja EU, uključujući i Sloveniju.
U državi koja se s niskim postotkom cijepljenih nalazi usred turističke sezone s golemim brojem turista, među kojima zasigurno postoji određeni postotak oboljelih od covida-19, bilo bi pragmatično nabaviti dovoljno lijekova jer je za očekivati da bi moglo doći do širenja vrlo zaraznih varijanti omikrona i povećanja broja teško oboljelih, što se evidentno i dogodilo - Hrvatska je ponovno postala jedan od svjetskih predvodnika po broju smrti od covida-19 na milijun stanovnika.
Monoklonska protutijela
Treba istaknuti da je Matijanić mogao i trebao dobivati barem neku od terapija koje su preporučene Smjernicama. To, među ostalim, uključuje i monoklonska protutijela koja se, isto kao i Remdesivir, preporučuju za blaža i srednje teška stanja s već navedenim podliježućim bolestima.
U Sloveniji je trenutno na monoklonskim protutijelima 500-tinjak pacijenata pa nije jasno zašto se ona ne daju u Hrvatskoj te zašto ih nije dobio Matijanić.
Štoviše, Matijanić nije dobio baš nikakvu terapiju za tijeka cijele bolesti. Jedino što mu je bilo preporučeno bili su lijekovi za snižavanje temperature. Činjenica je da je na dan smrti dobio dozu kortikosteroida, no oni mu, kako se tvrdi u nalazu stručnog povjerenstva, nisu mogli ni ozbiljnije naškoditi niti koristiti.
Svaljivanje krivnje na Matijanića
Tijekom konferencije, ali ne samo tijekom nje već i prije i poslije, stvaran je dojam da Matijanić nije bio odgovoran pacijent, iz čega bi trebao slijediti zaključak da je dobrim dijelom sam odgovoran za svoju smrt. Kao primjer na konferenciji je navedeno njegovo propuštanje pregleda srca magnetskom rezonancom. No treba istaknuti da je Matijanić odustao od pregleda po odluci medicinskog djelatnika zato što je imao problema s klaustrofobijom. To nije posebno rijetka pojava. Ima ljudi koji se moraju sedirati ili uspavati da bi mogli obaviti taj pregled. Dakle, u ovom slučaju činjenica da pregled nije obavljen ne može se stavljati na teret Matijaniću, već eventualno medicinskom djelatniku koji ga nije sedirao.
Štoviše, cijela hrpa medicinske dokumentacije, kao i obilje Matijanićeve komunikacije s liječnicima, govori suprotno - da je Matijanić možda bio preplašen pacijent, ali ne i neodgovoran.
Članovi Povjerenstva na konferenciji su također tvrdili da je Matijanić propustio uzeti neke terapije kortikosteroidima. Međutim, nisu ulazili u tumačenja Matijanićeve partnerice Andreje Topić prema kojem terapiju nije propuštao zbog neodgovornosti nego zbog procesa liječenja infekcije bakterijom H. pylori. Topić je također u više navrata isticala kako nije točno da Matijanić nije obavio spirometriju. Štoviše, tvrdi da je bio na njoj čak tri puta, s tim da je dva puta vrlo slabo napuhao, što je trebalo biti znak za alarm.
U svakom slučaju, da je Matijanić bio pregledan kako treba te na temelju nalaza i dijagnoza hospitaliziran još u ranoj fazi bolesti, kako je trebao, nema sumnje da bi uzimao terapiju da mu je ona bila ponuđena. Štoviše, poznato je da se raspitivao o tome gdje ima lijeka za njega, ako nema u splitskoj bolnici.
Mogući sukob interesa
Nezadovoljni tumačenjima Stručnog povjerenstva prema kojima nije bilo većih pogrešaka u postupanju prema Matijaniću, a on je ipak prerano umro, novinari su tijekom konferencije postavili pitanje mogućeg sukoba interesa njegovih članova, odnosno jesu li neki od njih možda članovi HDZ-a (podsjetimo, njihova imena držana su u tajnosti sve do konferencije).
Pitanje je naišlo na negodovanje ministra Beroša, ali i nekih članova povjerenstva, a svi su se izjasnili da nisu članovi HDZ-a.
No, jednostavnom pretragom imena članova dolazi se do nalaza da su najmanje trojica bila u potencijalnom sukobu interesa. Naime, čak troje od šest članova Povjerenstva - Ivan Puljiz, Miroslav Mayer i Edvard Galić, bili su i članovi Povjerenstva koje je donijelo ranije spomenute Smjernice za liječenje oboljelih od koronavirusa. Budući da su oni preporučili i propisali kriterije za liječenje i korištenje odgovarajućih lijekova, poput Paxlovida i Remdesivira, za očekivati je da bi kao članovi Povjerenstva koje je istraživalo Matijanićevu smrt mogli biti u određenom sukobu interesa jer bi s jedne strane morali preispitivati vlastite smjernice, a s druge odgovornost sustava, uključujući i resornog ministra koji ih je postavio za članove obje stručne skupine.
Ovdje je zanimljiva i činjenica da je Ministarstvo tek krajem srpnja prvi put od početka pandemije od Liječničkog zbora zatražilo mišljenje i komentare na Smjernice za liječenje covida-19 te eventualne prijedloge za nove Smjernice. Zašto tek sada?
Sve je rađeno kako treba, iako ništa nije napravljeno
Ponovimo još jednom, Povjerenstvo je na temelju istrage utvrdilo da su u tretiranju Matijanića postojali samo manji propusti.
Prvi je bio tijekom njegova pregleda na Hitnom infektološkom prijemu KBC-a Split 2. kolovoza 2022. jer nije bio učinjen u potpunosti u skladu s pravilnikom. Drugi je utvrđen u medicinskoj dokumentaciji Hitne pomoći koja nije bila potpuna. Treći propust bilo je to što je obdukcija (koja je nepotrebno bila hitna) provedena uz proceduralne nepravilnosti.
No, nakon svega navedenog ranije u tekstu, nemoguće je oteti se dojmu da Povjerenstvo nije adresiralo ključne probleme i propuste - činjenicu da Matijanić nije niti jednom ozbiljno pregledan iako je trebao biti, da nije bio hospitaliziran iako je trebao biti, da ga nije vodilo dovoljno stručno osoblje iako je trebalo te da nije dobivao potrebnu terapiju iako je trebao.
U tom kontekstu opravdanja i relativizacije koje su se mogle čuti na konferenciji, kako se ne zna bi li neki pregled mogao nešto otkriti, da ga je dobio, bi li preživio da je bio hospitaliziran te bi li ga neki lijek spasio da ga je primao, zvučala bi urnebesno smiješno da rezultat nije duboko tragičan. Kako je moguće znati bi li nešto djelovalo da mu se omogućilo, ako se nije omogućilo? Konačno, čak i kada pacijent nema puno izgleda, obaveza zdravstvenog sustava je da mu pruži svu medicinsku skrb koja je za njegovu bolest propisana.
Za kraj možda treba istaknuti i to da je liječnica obiteljske medicine Matijaniću očito s razlogom izdala uputnicu za pregled, najvjerojatnije zato što je poznavala njegove podliježuće bolesti i jer je shvaćala da se s njim događa nešto ozbiljno.