Foto: 123rf, Index

U INDIJI sam se izliječio od hepatitisa C vrlo jeftino, po vrlo brzom postupku, s vrlo učinkovitim suvremenim lijekovima koje u Hrvatskoj nisam mogao dobiti, ustvrdio je jedan naš pacijent koji se nedavno javio u redakciju Indexa.

Muškarac koji nas je kontaktirao htio je ostati anoniman, pa ćemo ga u daljnjem tekstu jednostavno zvati Hrvatski Pacijent, a mi smo pokušali temeljito istražiti koliko njegova priča ima smisla te je li razumno drugim oboljelima preporučiti da je slijede.

Jetra previše zdrava za skupe lijekove

"U travnju prošle godine otkrio sam da sam obolio od hepatitisa C. Budući da sam znao koliko je vremena potrebno samo za zakazivanje kod infektologa i za pribavljanje svih papira, liječenje sam odlučio uzeti u svoje ruke“, priča Hrvatski Pacijent.

Lijekove je nabavio u jednoj privatnoj klinici u Indiji do koje je došao preko talijanske agencije koja se bavi tzv. medicinskim turizmom. Ondje je sve išlo ekspresno - od posjeta doktoru do vremena kada je lijekove imao u svojim rukama prošlo je samo 90 minuta.

"Sam sam otišao onamo i proveo ondje dva dana. Sve zajedno - avionske karte, hotel i lijekovi – koštalo me je oko 2500 eura. Terapija koju sam dobio u Indiji košta 600 eura, a po mojim saznanjima ista bi u Hrvatskoj, da sam je sam plaćao, stajala 360.000 kuna. Identično liječenje u SAD-u koštalo bi me oko 84.000 dolara. Što je najgore, ono se ne daje svima već samo rijetkim, najtežim slučajevima kojima liječenje više nema smisla jer se pate već deset do dvadeset godina“, ispričao je.

Terapija koju je dobio sastojala se od lijekova s djelatnim tvarima sofosbuvir i daclatasavir, a trajala je 12 tjedana.

„Stope izlječenja su oko 96%, a za sada moja terapija prolazi bez nuspojava. U Hrvatskoj je jedina moguća besplatna terapija Interferon plus Ribavarin koja traje 24 do 48 tjedana. No čak ni za tu terapiju nisam bio dobar kandidat jer mi je 'nažalost' jetra po nalazima uređaja Fibroscan u super stanju. To znači da bih i za tu besplatnu terapiju trebao čekati da mi se jetra počne raspadati. Nadalje, nuspojave kombinacije Interferona i Ribavarina uspoređuju se s kemoterapijom, a stope izlječenja su od 50 do 80%, tako da radi više štete nego koristi. Usto, terapija traje od dva do četiri puta duže od ove na kojoj sam sada“, tumači Hrvatski Pacijent koji je svoju priču potkrijepio dokumentacijom.

Među dokumentima su, kako tvrdi, nalazi iz listopada prošle godine u kojima se vidi da ima HEP C kao i zadnji nalaz od nedavno, nakon četiri tjedna terapije, iz kojeg se vidi da virus HEP C više nije prisutan u njegovoj krvi. Priložena je također originalna dijagnoza iz Indije kao i račun koji je ondje dobio u ljekarni. Konačno, tu su i slike lijekova (pogledajte gore i dolje).

Išao sam na vlastitu odgovornost, svjestan rizika

Hrvatski Pacijent kaže da je u Indiju išao svjestan kako postoji opasnost da tretman možda neće biti pravi, odnosno da ga možda mogu prevariti. No odlučio je prihvatiti rizik. Ondje su mu objasnili da su navedeni lijekovi kod njih mnogo jeftiniji zbog toga što su generički.

„Indija ima oko milijardu stanovnika, a više milijuna njih boluje od hepatitisa C. Oni nemaju novaca za skupe lijekove pa im je kompanija koja ih proizvodi omogućila da rade generičke koji su mnogo jeftiniji“, objasnio je.

Slično tumačenje moguće je naći i na stranici Cure Hep C koja za oboljele organizira medicinska turistička putovanja u Indiju.

Ondje, među ostalim, piše da je kompanija Gilead vodila sporove oko patenta za Sofosbuvir s Indijom i nekim drugim državama, uglavnom zemljama trećeg svijeta. Proces je okončan tako da je Gilead potpisao sporazum o licencama s 13 proizvođača lijekova koji su omogućili proizvodnju i distribuciju novih lijekova za hepatitis C u 101 državi u razvoju. Ključan problem u ovom sporazumu jest to što bi bolesnici zapravo trebali biti državljani određene zemlje. No za sada se ta odredba ne provodi, a pitanje je kako bi se i mogla, s obzirom na to da postoje brojna mjesta u kojima nema računalnih i drugih sustava koji bi omogućili provjere državljanstva.

Na upite Indexa, iz Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) i iz Hrvatske agencije za lijekove i medicinska pomagala (HALMED) doznali smo da se kod nas danas mogu dobiti terapije za hepatitis C s više lijekova koji sadrže sofosbuvir (pogledajte listu dolje). Terapije se preporučuju na prijedlog Bolničkog povjerenstva za lijekove, bolesnicima koji zadovoljavaju kriterije. U HZZO-u tumače da se na teret sredstava namijenjenih za financiranje posebno skupih lijekova mogu odobriti lijekovi za liječenje kroničnog hepatitisa C za potrebe liječenja bolesnika koji do sada nisu liječeni ili je prethodno liječenje terapijom bilo neuspješno.

S hepatitisom C nije dobro žuriti

Predsjednica Hrvatskog društva za bolesti jetre, Tatjana Reić, objasnila nam je da stvar nije baš tako jednostavna niti je situacija tako loša kao što se možda čini.

„U Hrvatskoj ima negdje između 14.000 i 40.000 oboljelih od hepatitisa C. No treba znati da je kronični hepatitis C bolest koja se razvija kroz dugo godina. Pritom se kod čak 70 do 75% inficiranih virusom ništa neće dogoditi. Ljudi će živjeti s virusom do kraja života i konačno umrijeti od nekog drugog uzroka. Kod 25 do 30% zaraženih osoba mogu se razviti teže posljedice poput ciroze i primarnog raka jetre. Budući da znanost ne može utvrditi tko će ih razviti, a tko ne, preporuka je da se liječe svi. No malo je država u svijetu koje liječe sve zaražene i koje bi bile spremne izdvojiti pola svojeg proračuna samo za hepatitis C. To se čini u zemljama koje imaju jako puno zaraženih, kao što su primjerice Egipat ili Gruzija, a koje su dobile donacije proizvođača kao što je farmaceutska kompanija Gilead“, tumači Tatjana Reić.

Oštećenja jetre, kaže, klasificiraju se prema stupnju fibroze od F1 do F4. Nula znači da je jetra netaknuta, a četiri znači da je nastupila ciroza. Liječnici prioritet za skupe tretmane daju bolesnicima kojima je utvrđen stupanj F4. Većina oboljelih u Hrvatskoj virus je dobila putem transfuzije krvi, odnosno preko nehigijenskih igala. Najviše ljudi oboljelo je prije travnja 1993. jer se tek tada krv kod nas počela testirati na hepatitis C. U to vrijeme mi smo bili usred rata, tako da su mnogi ljudi kojima su trebale kirurške intervencije bili izloženi visokom riziku.

„U Hrvatskoj smo trenutno u fazi da smo riješili bolesnike iz faze F4, tako da sada čistimo fazu F3. To se polako spušta prema sve nižim fazama. Stoga nije fer reći da se ovdje ništa ne poduzima jer se puno toga radi i to na pravi način. U Hrvatskoj lijek daclatasavir nije na listi, no kada se utvrdi da je potreban, za njega se odobrava interventan uvoz. Budući da su cijene lijekova visoke, naši liječnici, baš kao i svugdje u svijetu, daju prioritet bolesnicima koji imaju visoka oštećenja jetre kao što je primjerice ciroza te koinficiranim pacijentima te još nekim kategorijama“, tumači Tatjana Reić.

Zdravstveni turizam nije ilegalan, ali...

Čelnica društva kaže da je situacija u nekim nama susjednim zemljama značajno lošija.

„U susjednoj Srbiji uopće nisu uveli nove lijekove, nego građanima koji imaju novca i teža oštećenja prepuštaju da sami nabavljaju lijekove. Važno je napomenuti da Indija nije dobila donaciju, već proizvodi generičke lijekove. U svijetu ima 15-ak tvornica u brojnim zemljama, od Indije, preko Bangladeša do Brazila koje su dobile pravo da proizvode generičke lijekove. Međutim, ima puno nelicencirane generike. Neki ljudi lijekove naručuju čak i online, pa se može dogoditi da dobiju šećer u prahu ili da razviju rezistenciju pa im lijekovi prestanu djelovati. Te tvornice dobile su pravo distribucije lijekova u 101 zemlji svijeta, ali ne i u Hrvatskoj. Ako netko ode u inozemstvo i nabavi si takav lijek za osobnu uporabu, to neće predstavljati prekršaj u većini zemalja. To je legalno. No ne znate na kakve ćete generičke lijekove naići, hoće li oni biti takvi da će se s vremenom razviti rezistencija na lijekove ili ne i tko će platiti eventualne posljedice toga“, kaže Tatjana  Reić.

„Liječenje kroničnog hepatitisa C treba se provoditi isključivo uz nadzor liječnika specijaliste te uz kontrolne pretrage oštećenja jetre, primjerice Fibroscanom. Cjepivo za hepatitis C ne postoji. Kada je neka osoba jednom izliječena, to ne znači nužno da je i trajno zaštićena te da se ne može ponovno zaraziti, posebice ako je izložena riziku, odnosno rizičnom ponašanju“, poručuje Reić.
  
Samoliječenje nije dobro

Ravnateljica Opće bolnice Pula, Irena Hrstić, kaže da se posljednjih godinu, dvije, otkada se događa revolucionaran napredak u liječenju bolesnika s hepatitisom C, oboljelim pojedincima ne može zamjeriti što se žele „odmah i sada“ riješiti virusa i bolesti.

„Prema mojem mišljenju, dva su razloga za to: prvi je taj da su bolesnici s hepatitisom C i dalje stigmatizirani u društvu zbog svoje bolesti, a drugi taj što danas stvarno postoje 'spektakularni' terapijski protokoli koji omogućuju izlječenje u prosječno 90% liječenih. Osim toga, od izuzetne je važnosti i to da današnji protokoli imaju manje nuspojava od prethodnih“, kaže gastroenterologinja.

„Hrvatska administracija, odnosno HZZO, korektno prati struku, što znači da u onom trenutku kada struka mijenja terapijske preporuke za liječenje bolesnika s hepatitisom C, HZZO promptno odobrava primjenu u oboljelih u RH. Istina je, terapijski protokoli u Hrvatskoj obuhvaćaju isključivo originalne pripravke koji su značajno skuplji u odnosu na generičke paralele koje su dostupne u nekim državama u svijetu. Upravo iz tog razloga stručna povjerenstva daju određenu prednost teže oboljelima, što je potpuno ispravno imajući u vidu financijsku situaciju hrvatskog zdravstva“, tumači Irena Hrstić.

Pulska ravnateljica ističe da napredovanje bolesti nije brzo-progresivno, što znači da se bolest razvija kroz 20 do 25 godina od zaraze.

„Istina je, u nekih oboljelih progresija je brža, primjerice ako imaju dodatne rizične faktore kao što su konzumacija alkohola ili neke druge kronične bolesti. No uvijek se progresija događa na višegodišnjoj razini. Ako se uzme u obzir to da u Hrvatskoj nema više milijuna oboljelih, nego je procijenjeno da ih ima od 20 do 30 tisuća, očekuje se da će svi oboljeli imati priliku liječiti se već u narednim godinama. S obzirom na to da danas na tržištu postoji više farmaceutskih tvrtki s originalnim terapijskim protokolima kao i na činjenicu da postoji više vrsta terapijskih protokola, automatski se podrazumijeva da je na tržištu pravedna konkurencija, što veseli i nas liječnike. Svaka zdrava konkurencija podrazumijeva i postupno smanjenje cijene lijekova i terapijskih protokola, a samim time i veću dostupnost oboljelima.“

Savjetujte se s liječnicima
 
Irena Hrstić kaže da je liječenje generičkim paralelama odavno poznato u medicini te da ono ne znači nužno „lošije“ liječenje. No, kao i originalni lijekovi tako i generičke paralele moraju biti proizvedene u strogo kontroliranim uvjetima.

„Upravo u tome može se kriti zamka. Porijeklo proizvodnje generičke paralele mora biti legalno. Kao liječnica nisam pristalica 'samoliječenja', posebno ako su u pitanju novi lijekovi. U mojoj kliničkoj praksi, a i prema informacijama kolega, bolesnici uglavnom otvoreno razgovaraju s liječnicima te, ako ne pri prvom pregledu, onda u nekoj sljedećoj kontroli 'priznaju' da uzimaju neki lijek. Odgovornost za vlastito zdravlje isključivo je u rukama pojedinaca. Liječnici imaju ulogu da na osnovi svojeg znanja daju bolesniku najbolje moguće preporuke, a na pacijentu je hoće li poslušati liječnika ili ne. Na kraju bih naglasila da nikako ne preporučujem 'samoliječenje' bolesnika s hepatitisom C jer terapijski lijekovi koji se koriste, iako su jako učinkoviti i s malo nuspojava, imaju ozbiljne inter-reakcije s drugim lijekovima. U učinkovitosti liječenja vrlo je bitno ispravno i redovito uzimati lijekove. Nepravilnosti u protokolu liječenja mogle bi izazvati otpornost virusa. I ne manje bitno, i nakon završenog liječenja potrebne su redovite kontrole prema protokolu koji se određuje individualno za svakog pacijenta“, poručila je Hrstić.

Ministarstvo šuti

Od Ministarstva zdravlja pokušali smo doznati odgovore na pitanje je li pacijent postupio razumno ili je to što je učinio neprihvatljiv rizik koji nikome ne bi preporučili.

Nažalost, odgovor nismo dobili ni nakon više dana čekanja.