Foto: FAH
SINIŠA VARGA namjerava potpuno privatizirati hrvatsko zdravstvo, tvrdi osječki liječnik i autor nekoliko knjiga o reformi zdravstva dr. Dražen Gorjanski u iscrpnoj analizi naslovljenoj "Što nije dobro u prijedlogu Zakona o zdravstvenoj zaštiti?".
"Prema zakonodavnom postupku Sabora, određeni se zakon donosi po hitnom postupku samo u rijetkim i iznimnim slučajevima, ali i onim slučajevima kada se "zakoni usklađuju s propisima Europske unije…" Predlagatelj - Ministarstvo zdravlja - navodi taj posljednji razlog, odnosno potrebu "usklađivanja sa odredbama Direktive Vijeća 89/391/EEZ od 12. lipnja 1989. o uvođenju mjera za poticanje poboljšanja sigurnosti i zdravlja radnika na radu (SL L 183, od 29. 6. 1989.)", piše Gorjanski uz ocjenu kako je navedeno obrazloženje temeljeno na direktivi staroj 26 godina apsurdno, ali i manjkavo iz dva dodatna razloga.
Prvo, direktiva na koju se poziva ministarstvo je već "unesena u novi Zakon o zaštiti na radu (izglasan 30. svibnja 2014. - dakle prije 11 mjeseci)" i drugo, "uvođenje mjera za poticanje poboljšanja zaštite na radu" rješava, kako to i naziv kaže, Zakon o zaštiti na radu, a ne predloženi Zakon o zdravstvenoj zaštiti.
"Ukratko, ne postoji ni jedan razlog zbog čega bi tako važan zakon kao što je Zakon o zdravstvenoj zaštiti bio donesen po hitnom postupku," navodi Gorjanski i ističe da prijedlog Zakona uopće nije objavljen na stranicama Ministarstva, pa se i samo pozivanje građana na javnu raspravu bez uvida u njen predmet čini neozbiljnim.
Liječnik Vladi predlaže da prestane "obmanjivati građane" i zakon uputi u redovni postupak uz javnu raspravu koja će pružiti "cjelovito i jasno obrazloženje promjena koje se planiraju provesti uz objavu prijedloga zakona u čistopisu kako bi se omogućila usporedba s postojećim zakonima i pojasnile nove mjere."
Pacijent kao roba
Gorjanski analizu nastavlja tvrdnjom da novi Zakon pokazuje nepoznavanje i nepriznavanje zdravstva kao osobitog sustava.
"Većina se društvenih sustava bavi željenih događajima (proizvodnjom, prodajom, gradnjom, uslugama, prijevozom, uljepšavanjem, kulturom…). No, postoje sustavi koji se bave neželjenim događajima: ratovima, ubojstvima, pljačkama, požarima, prirodnim katastrofama, nesrećama, bolešću i patnjom. Naravno, riječ je o vojsci, policiji, gorskoj službi spašavanja i zdravstvu. I dok se oni prvi, koji se bave željenim događajima, mogu plaćati i poticati na bolji rad tržišnim načelima (više radim – više zaradim), takav je način poticanja sustava koje se bave neželjenim događajima nemoguć, odnosno pogrešan. U tom bi slučaju, primjerice, vojnici ostali bez plaće svaki mjeseca u kojemu nisu ubili ni jednog neprijatelja, kirurzi ne bi dobili plaću ako nije bilo prometnih nezgoda ili drugih ozljeda pa ni potreba za operacijama, policajci ne bi dobili plaću ako taj mjesec nije bilo ubojstava ili bar razbojstava koje bi mogli riješiti, vatrogasci ako nije bilo požara…
No, inzistiranje na tržišnom plaćanju u zdravstvu nije samo nelogično nego stvara i negativne posljedice - da bi što više zaradili, liječnici počinje nepotrebno pregledavati ili liječiti svoje pacijente, povećava se broj hospitalizacija i nepotrebnih medicinskih postupaka, povećava se nepotrebna i uvijek opasna zdravstvena potrošnja itd. Novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti upravo potiče takav tržišni način plaćanja pretvarajući bolesnike u izvore zarade, a liječnike u menadžere koji nastoje što više zaraditi na boli i bolesti svojih pacijenata.
Dodatna su otegotna okolnost takvom načinu plaćanju i iskustva zemalja koja su taj način uveli znatno prije nas. Tako engleska istraživanja u obiteljskoj medicini koji su "P4P" - Pay for Performance uveli 2005., ne pružaju uvjerljive dokaze o poboljšanju kvalitete rada primarne zdravstvene zaštite. Drugim riječima, uvodimo nešto što ni u matičnoj zemlji nije dokazalo svoju djelotvornost – i to u zemlji uređene obiteljske medicine, visokog radnog morala, postojanja tijela za nadzor rada u primarnoj zaštiti, postojanju tijela za unaprjeđenje izvrsnosti te niske razine korupcije. Nije teško pretpostaviti kako će to izgledati kod nas," piše liječnik i ističe da profitno poslovanje onemogućava dvije ključne pojave za dobar rad zdravstva:
a) suradnju (zbog težnje za zaradom svaka bolnica nastoji što više zaraditi i biti bolja od druge pa se umjesto suradnje na dobrobit bolesnika stvara međusobno natjecanje za što većom zaradom)
b) specijalizaciju djelatnosti (težeći što većoj zaradi bolnice rade što više postupaka i liječenja čak i onih stanja za koje nemaju dovoljno iskustva, stručnjaka ili opreme)
Prema takvom tumačenju, novi Zakon umjesto spajanja, suradnje, specijalizacije i netržišnog poslovanja, prisiljava na tržišno poslovanje, razdvajanje te onemogućavanje suradnje i specijalizacije zbog čega Gorjanski predlaže da se shvati i prihvati "osobitost zdravstvenog sustava te uspostaviti neprofitan način rada koji je u skladu i s načinom plaćanja (dvostruka solidarnost) i krajnjem cilju zdravstva (dobrobit bolesnika, a ne zarada). Neprofitnost će stvoriti uvjete za međusobno povezivanje, suradnju, podjelu poslova i specijalizaciju."
Analiza aktualne situacije u zdravstvu
Liječnik nadalje nudi povode za aktualno stanje u zdravstvu za koje kaže da ga karakteriziraju nerad, nejednakost i nepravednost uvjetovane "različitim vlasništvom nad dijelovima zdravstvenog sustava (bolnički je sustav u vlasništvu 22 županije, države, Grada Zagreb i privatnika; primarna je zaštita u vlasništvu domova zdravlja i više tisuća liječnika koncesionara; kućna je njega u vlasništvu desetina vlasnica kućnih njega, ortopedske kuće su u vlasništvu desetina privatnika…)."
Činjenica da su mnoge djelatnosti u većinskom ili isključivom vlasništvu privatnika (PET CT, ortopedske kuće, kućne njege, fizikalne terapije u kući, barokomore…). Miješanja javnog i privatnog koje uvijek završava iscrpljivanjem javnog od strane privatnog. Različiti načini plaćanja (liječnici koncesionari u primarnoj u odnosu na liječnike domova zdravlja i bolničke liječnike, vlasnike privatnih ustanova u odnosu na njihove radnike i u odnosu na djelatnike u javnom zdravstvu) što stvara različite mogućnosti zarađivanja. Razlike u plaćama odnosno zaradama (vlasnici nekih zdravstvenih ustanova sa srednjom školom zbog nereda u zdravstvu i monopola toliko su se obogatili da kupuju dvorce, toplice i slično, dok vrhunski kirurzi u javnom zdravstvu imaju osnovnu plaću od koje mogu tek uredno živjeti).
Gorjanski ocjenjuje da sve navedeno "dovodi do nepravednih razlika u načinima zarađivanja i visini zarada. Najviše zarađuju oni koji uopće ne sudjeluju u liječenju - vlasnici privatnih ustanova, a najmanje oni koji izravno liječe bolesnike - bolnički liječnici čija je plaća stalna i nepromjenjiva i nekoliko desetina puta manja od vlasnika privatnih ustanova."
Liječnik vjeruje da bi se sustav poboljšao kad bi se javno odijelilo od privatnog i uvela pravedna naknada medicinskim djelatnicima. "Sve liječnike koji rade u zdravstvu treba plaćati na isti način primjereno njihovom značenju, radu i doprinosu boljitku zdravlja građana, a u skladu s drugim važnim zanimanjima (sucima, odvjetnicima…), piše Gorjanski uz ocjenu da novom zakonu ne smeta nedosljednost, sudaranje načela i fragmentacija usluga.
S jedne strane objedinjavanje, s druge fragmentacija
"Nacionalni se plan razvoja bolnica temelji na zamisli o objedinjavanju svih bolnica u jedinstveni bolnički sustav (što je dobra i logična zamisao), ali se istovremeno primarna zaštita razbija na tisuće odvojenih i slabo ili nikako povezanih ambulanti. Stvaranje cjelovitih podsustava je dobro ili loše; ako je dobro onda je dobro i za bolnice i za primarnu zaštitu, ako nije dobro onda nije ni u jednom dijelu zdravstva.
Uvode se koncesije u cjelokupnu primarnu zaštitu (članak 146.), ali se isto brani u javnom zdravstvu, epidemiologiji, školskoj i adolescentnoj medicini, uzimanju, čuvanju, prenošenju i presađivanju stanica, tkiva i organa u svrhu liječenja, prikupljanju krvi i plazme za preradu te opskrbi krvlju i krvnim pripravcima (članak 161.). Ako je koncesija dobra onda je valja primijeniti u cijelom sustavu jer je dobra, ako nije onda nije ni u jednom dijelu sustava. Zašto je dobra u obiteljskoj medicini, ali nije dobra u školskoj medicini, epidemiologiji ili presađivanju organa?
Bolnička djelatnost može biti privatna u 'bolnicama' i specijalnim bolnicama, ali ne može u ljekarničkoj djelatnosti, djelatnosti kliničkoga bolničkog centra, kliničke bolnice, klinike, opće bolnice, (članak 117) iako i jedne i druge na jednak način liječe bolesnike. Po čemu je to privatno dobro u bolnicama i specijalnim bolnicama, a bilo bi loše u klinikama ili općim bolnicama?," pita liječnik i predlaže dosljedno objedinjavanje bolničkog sustava i primarne zaštite te stvaranje uvjeta za njihovu bolju suradnju.
Udruživanje i specijalizacija
"Svi su se biološki, ali i ljudski, sustavi razvili temeljem dva načela: udruživanja i specijalizacije. Tako su nastali višestanični organizmi sve do nas samih, a i naš je organizam sustav od 3,75 trilijuna stanica koje su udružene i visokospecijalizirane. Na isti način nastaju i sve društvene zajednice – od braka do velikih koncerna.
Svaki sustav može razviti puni učinak i djelotvornost samo kada je cjelovit. Biološki sustavi koji nisu cjeloviti brzo nestaju prirodnim odabirom. Invalidni društveni sustavi možda i mogu postići željeni cilj, ali će pri tome trošiti znatno više energije, materije ili sredstava (ili razne kombinacije navedenog).
Dakle, ne samo priroda, nego i živo ekonomsko iskustvo govori o nužnosti postizanja cjelovitosti. Nasuprot navedenom, izneseni prijedlog Zakona u primarnoj zaštiti predlaže upravo suprotno – razbijanje primarne zaštite na tisuće samostalnih, odijeljenih i sebi okrenutih ambulanti. Uz to se i ne spominje nadopunjavanje zdravstva onim djelatnostima koje sada kupuje od privatnika (PET CT, ortopedska pomagala, lijekovi itd.) čime bi se ne samo smanjili troškovi (moguće i do 2 milijarde kuna godišnje), nego i nepotrebna zdravstvena potrošnja, korupcija i negativni zdravstveni ciljevi," analizira Gorjanski i ističe da "sva medicinska dobra i usluge javno zdravstvo mora samo proizvoditi što znači da mora postati cjelovito. Troškovi kupovanja usluga od privatnika ne samo da donose ogromne gubitke nego stvaraju uvjete za korupciju i nepotrebnu zdravstvenu potrošnju. Dakle, kupiti još dva ili tri PETCT aparata, izgraditi vlastitu tvornicu (ili više njih) generičkih lijekova, ustrojiti pri HZZO-u odjela za ortopedska pomagala, zaposliti sestre iz kućne njege unutar domova zdravlja… Za one koji vole strane termine – potrebno je regenerirati sustav, odnosno in sourcati zdravstvene djelatnosti tamo gdje im je i mjesto – u samom zdravstvu. Primarnu zaštitu graditi ka cjelovitom, dobro povezanom i jedinstvenom sustavu. Negativni zdravstveni ciljevi su bolest, što češće javljanje bolesti, što sporije ozdravljenje, što duže liječenje i što skuplje liječenje."
Zakon inzistira na na sukobu interesa
"Unatoč nizu teškoća proisteklim iz sukoba interesa u kojime se nalaze mnogi liječnici, novi Zakon potvrđuje i legalizira takav način rada u zdravstvu. (članak 125 a - e) Tako će i dalje liječnici koji rade u javnom zdravstvu moći istovremeno imati svoje privatne poliklinike (sada i bolnice), ortopedsku kuće, kućne njege, fizikalne terapije u kući itd.
Da stvar bude gora, Zakon je i tu ponovo nedosljedan. Naime dozvoljava sukob interesa zaposlenim liječnicima, ali ne i direktorima. Ako je sukob interesa dobar za zdravstvo, dozvolimo ga svima, ako nije, tada ga nemojmo dozvoliti nikome."
Gorjanski piše da se navedenom može doskočiti ako se sve medicinske djelatnike uvrsti na popis osoba koje prema Zakonu o sprječavanju sukoba interesa mogu biti u sukobu interesa. "Svi medicinski djelatnici u obvezi su potpisati kodeks ponašanja prilikom zapošljavanja u javnom zdravstvu kojim se obvezuju da neće obavljati istu djelatnost u privatnom zdravstvu. Nepoštivanje obveze predstavlja mjeru za raskid radnog odnosa."
Zakon potpuno ignorira korupciju
"U cjelokupnom Zakonu, riječ korupcija nije spomenuta ni jedan jedini put!", ističe liječnik. "Izgleda kao da je naše zdravstvo, usuprot dokazima, aferama i znanstvenim istraživanjima, ipak besprijekorno pošteno. I dok engleski zdravstveni sustav ima čak 6 odjela koji se bave isključivo korupcijom u zdravstvu mi nemamo, a prema novom Zakonu nećemo ni imati, baš ni jedan takav odjel. Procjena korupcije u zdravstvu EU kreće se oko 5,6 % zdravstvene potrošnje, dok se kod nas uopće ne istražuje. Uvođenje prozirnosti (transparentnosti) u rad zdravstva prijedlog ne spominje, iako to jedan od najboljih načina za suzbijanje kako korupcije, tako i nepotrebne zdravstvene potrošnje. Zaštita prijavitelja nepravilnosti se ne spominje u cijelom Zakonu."
Gorjanski ovdje predlaže uvođenje odjela za suzbijanje korupcije po uzoru na engleske što podrazumijeva "obvezan prikaz cjelokupnog poslovanja svake zdravstvene jedinice kao i samog ministarstva na Internet (projekt Potpuna prozirnost rada zdravstva). Zakon bi trebao i zaštiti prijavitelje nepravilnost (zviždače), jer bez njihove pomoći nema uspješne borbe protiv korupcije. Važno je upamtiti da se jedan dolara uložen u borbu protiv korupcije vraća s 8 dolara dobiti."
Višak ljudi
"Iako je svima poznata činjenica kako je jedan od većih poteškoća bolničkog sustava 7.000 nepotrebnog nemedicinskog osoblja što nas godišnje košta između 750 milijuna i jedne milijarde kuna, ni Nacionalni plan razvoja bolnica ni novi Zakon o tome ne govore, doslovno, ni riječi – taj se problem uopće ne spominje", iako bi, kako piše u analizi, trebalo izraditi mjere smanjivanja nepotrebnog nemedicinskog osoblja čiji se broj mora uklopiti u EU standarde.
"Faraonizacija" zdravstva
"Unatoč dosadašnjeg lošeg iskustva s rukovođenjem temeljenom na političkoj podobnosti, faraonizaciji, nedemokratičnosti te autokratskom ponašanju rukovoditelja, novi Zakon i dalje ustraje na takvom modelu," nastavlja Gorjanski i navodi podatak da smo "tijekom proteklih 20 godina zbog takvog – političkog – upravljanja samo na sanacije potrošili 22 milijarde kuna što bi trebao biti dovoljan razlog za depolitizaciju zdravstva.
"Upravljanje zdravstvom treba demokratizirati i uključiti strukovna društva određenih specijalnosti, medicinske sestre, građane (pacijente, udruge), obiteljske liječnike i predstavnike HZZO-a. Ustanove voditi na demokratičan način, upravna vijeće biraju sami radnici, direktor se bira iz članova UV, mandat mu traje jednu godinu bez mogućnosti ponovnog izbora, zabranjeno je političko djelovanje tijekom obavljanja dužnost," rješenje je koje nudi liječnik.
"Nadriliječništvo" i deregulacija
Gorjanski piše da novi zakon uvodi mogućnost liječenja i neprovjerenim lijekovima i postupcima te da otvara tržište osnivanju "privatnih bolnica koje ne moraju ispuniti zakonske uvjete koji postoje za osnivanje javnih bolnica, omogućavanje kućnim njegama stvaranje stacionara, potpuna privatizacija primarne zaštite, omogućavanje liječenje neprovjerenim lijekovima i postupcima, uvođenje tržišnog načina plaćanja koji stavlja u prvi plan broj i cijenu učinjenih usluga neovisno o njihovoj korisnosti za zdravlje, govori o namjeri predlagatelja Zakona da potpuno privatizira hrvatsko zdravstvo."
Potpun izostanak projekcije o troškovima
Liječnik na kraju analize ističe da Zakonu ne navodi projekcija financijskih i ljudskih potreba za njegovo provođenje. "Nije proveden čak ni najgrublji izračun troškova, potrebnih sredstava, potrebnih stručnjaka i potrebnog vremena za provedbu predloženog zakona. Tako je glava III. OCJENA SREDSTAVA POTREBNIH ZA PROVOĐENJE ZAKONA, bez ijednog slova ili broja – jednostavno je prazna," ističe Gorjanski i traži da se naprave i javnosti ponude projekcije koliko bi ostvarenje predloženih mjera zahtijevalo liječnika i drugog osoblja, koliko bi sve to koštalo baš kao i izračun mogućih ušteda.
Liječnik analizu, koja u originalu dolazi s referencama koje potkrjepljuju njezin sadržaj, završava s tri zaključne točke:
1. nema ni jednog razloga za hitan postupak pri donošenju zakona
2. prijedlog zakona sadrži niz nelogičnosti, nedosljednosti i loših rješenja koja će dodatno pogoršati stanje u javnom zdravstvu
3. neupitna je namjera predlagatelja što više pogodovati krupnom kapitalu te potpuno privatizirati javno zdravstvo